Den Menschen hinter der Krankheit sehen

Zuhören als Schlüssel für ein zukunftsfähiges Gesundheitssystem

Im letzten Blog lag der Fokus auf zwei internationalen Initiativen, die Pflege sichtbar machen, den Auswirkungen dieser Initiativen auf die Pflegenden selbst, auf Patienten und die beteiligten Kliniken.

Heute geht es um die Frage, welches Medizinmodell das Gesundheitswesen für alle Beteiligten zukunftstauglich und menschlicher machen könnte.

Das biomedizinische Krankheitsmodell

Jede und jeder, die und der im modernen Gesundheitswesen tätig ist, kennt die Fixierung auf Symptome und Diagnosen. Das bekannte biomedizinische Krankheitsmodell erklärt aber nicht, warum trotz Diagnose, medikamentöser oder operativer Behandlung die Beschwerden der Patienten anhalten, das Hauptproblem also woanders liegt (Barbour 1995, 12, vgl. auch Hontschik, 2012). Die moderne Medizin ist hochspezialisiert, neigt aber auch dazu, den ganzen Menschen aus dem Blick zu verlieren.

Die naturwissenschaftliche Medizin delegiert den ‚ganzen‘ Menschen an die Krankenpflege, das schrieben Ostner/Beck-Gernsheim 1979. Am ganzen Menschen ist die Pflege nah dran und manchmal ziemlich verzweifelt, angesichts der Unterteilung in unterschiedliche Zuständigkeitsbereiche. Die Pflege bekommt den „ganzen Menschen“, aber sie arbeitet in einem System, das diesen Menschen vorher in Zuständigkeitsbereiche zerlegt hat. Anna aus Who Cares sagt:

„Es fehlt manchmal das Verständnis für den ganzen Menschen und dass man als ganzer Mensch funktionieren muss, und nicht nur drei Organe ersetzt werden müssen – und dann guckt man mal, wie es weiterläuft.“ (Who Cares, S.12)

Die von mir interviewten Pflegekräfte, die in „Who Cares, Pflege zwischen Erschöpfung und Aufbruch“ zu Wort kommen, hatten im Wesentlichen drei Themen gemeinsam:

• Wir wollen gehört werden
• Wir vermissen Wertschätzung
• Wir vermissen die ganzheitliche Behandlung der Patienten.

Durch die Fortschritte der Medizin sind die Arbeitsanforderungen für das Pflegepersonal immens gewachsen. Was wäre, wie der Schweizer Mediziner Daniel Scheidegger vermutet, dass wir gar nicht zu wenig Personal haben, sondern zu viel tun? (Who Cares, S.123) Was wäre, wenn durch gezieltes Zuhören sehr viel schneller klar würde, wer wirklich Krankenhausbehandlung nötig hat und wer nicht?

Über die Beschäftigung mit integrierter Medizin bin ich auf den Mediziner Allen Barbour und sein Buch: Caring for Patients. A Critique of the medical model, Stanford 1995, aufmerksam geworden. Seine jahrzehntelange Praxis und Forschung zu Stresssituationen, die Krankheiten entstehen lassen, haben ihm gezeigt, dass, wenn er die Person nicht kennt, er auch die Krankheit nicht verstehen kann.

Hinweis zu Ottmar Leiß und Integrierter Medizin

Den Hinweis auf das Buch von Allen Barbour habe ich Prof. Ottmar Leiß zu verdanken. Auf der inzwischen eingestellten Webseite der Thure-von-Uexküll-Akademie hatte er im Januar 2023 seine Buchbesprechung zu Caring for Patients veröffentlicht.

Er empfahl darin ausdrücklich, dieses bereits 30 Jahre alte Buch zu lesen, in dem Barbour seine 40-jährige Tätigkeit als Mediziner zusammenfasst.

Als Grund nennt Leiß, dass funktionelle Erkrankungen (heute: somatoforme Erkrankungen) in der medizinischen Ausbildung nicht angemessen vertreten sind und im klinischen Alltag oft durchs Raster fallen.

Für ihn selbst wurden zwei Veröffentlichungen zu Augenöffnern: ein Kapitel zu funktionellen Erkrankungen von Thure von Uexküll und Karl Köhle (1986) sowie die Studie von Kroenke und Mangelsdorf (1989) im American Journal of Medicine, die Barbour in Kapitel 4 seines Buches zitiert.

Die Autoren der Studie (Am. J. Med. 86: 262–266, 1989) untersuchten über drei Jahre Patientinnen und Patienten der Notfallambulanz einer großen internistischen Poliklinik hinsichtlich ihrer Hauptbeschwerden wie Brustschmerz, Müdigkeit, Schwindel oder Kopfschmerz. Das überraschende Ergebnis: In weniger als 15 Prozent der Fälle waren ernsthafte organische Erkrankungen die Ursache; nur bei Ödemen lag der Prozentsatz etwas höher. Vielmehr waren die Beschwerden auf Ängste, Sorgen und Konflikte zurückzuführen – auf das, was Barbour die „human situation“ nennt.

Wer sich weiter mit Integrierter Medizin beschäftigen möchte, dem sei das Werk von Prof. Ottmar Leiß empfohlen: Konzepte und Modelle integrierter Medizin, das im transcript Verlag im Open Access frei verfügbar ist. Die bibliografischen Angaben finden sich in den Quellen.

Was wäre, wenn ein anderes Medizinmodell Überdiagnostik, unnötige Behandlungen, Krankenhausaufenthalte, Kosten und gleichzeitig Belastungen der Pflege reduzieren könnte?

Bypassing the human situation

In Caring for Patients stellt Barbour dem biomedizinischen Krankheitsmodell ein personenzentriertes, verstehendes Krankheitsmodell gegenüber (bio-psycho-sozial). Er unterscheidet zwischen personal illness, Krankheit, die durch den Stress vielfältiger Lebensumstände entsteht und disease, die andere Ursachen hat. Die Mediziner würden trainiert, „biologisch“ zu denken, Störungen zu finden, sie würden fragen, wären aber nicht geübt im Zuhören. Sie hätten keine Übung, physische Symptome als Ausdruck emotionalen Stresses zu lesen. Die Symptome können Ausdruck von disease sein, von persönlichen Problemen oder von beidem! (S.23)

„Wir trennen Patienten in Körper und Geist und den Körper in Teile, jedes mit einem eigenen Spezialisten.“ (S.17)

Das beschrieb auch Anna: der Nephrologe für die Nieren, der Hämatologe für die Blutwerte, jeder hat seinen Bereich im Fokus, sieht aber nicht, dass der Patient ein paar Tage nach dem als Erfolg gewerteten Zeitfenster nach der Stammzelltransplantation an einer Sepsis stirbt.

Annas ausführliches Transkript lesen

„Bei onkologischen Erkrankungen gibt es das ja auch, so nach Stammzellen Transplan­tation. Da gibt es eine bestimmte Dauer wie lang der Patient nach Transplantation überleben muss damit es dann quasi erfolgreich gewesen ist. Aber ob der dann vier Tage später mit einer Sepsis stirbt und gelb ist, weil er Leberversagen hat, an der Dialyse hängt und beatmet ist? Das sieht der Onkologe irgendwie gar nicht. Die stehen dann da und sagen, ja, also von unserer Seite ist die Therapie erfolgreich. Aber dass der Patient eigentlich nur lebt, weil er an vier verschiedenen Organ Ersatz Verfahren hängt, das wird gar nicht so wahrgenommen. Da geht es immer nur so um den eigenen Bereich. Jeder sieht nur seinen Bereich. Die Nephrologen gucken nur die Niere an, die Onkologen gucken nur die Blutwerte an oder, ob die Tumore kleiner werden. Es fehlt einfach manchmal das Verständnis für den ganzen Menschen und dass man als ganzer Mensch funktionieren muss, um zu überleben und nicht nur drei Organe ersetzt werden müssen und dann guckt man mal, wie es weiterläuft.“

Barbour spricht von “Bypassing the human situation” (S.23ff.). Er stellt einen Patienten vor, der 23 Ärzte hatte, die mit Teilen von ihm beschäftigt waren. Er hatte eine Verletzung, in der Folge eine Operation, seine anhaltenden Beschwerden waren aber nicht durch die Verletzung zu erklären. Barbour konstatiert: was ihm fehlte, war ein Doktor, der fragte, was der Patient als Person mit der ganzen Geschichte zu tun hatte (S.35).

Die Gefahr besteht, wenn zu nah am biomedizinischen Modell gehandelt wird, dass

• falsche Diagnosen gestellt werden
• unangemessene diagnostische Prozeduren erfolgen
• ineffektive Therapie stattfindet
• unnötige Krankenhausaufenthalte folgen
• die Kosten steigen
• eine verlängerte Behinderung des Patienten in Kauf genommen wird. (S.29)

Barbour betont, dass das biomedizinische Modell lebensrettend sein kann, wenn eine Krankheit vorliegt, wenn aber die Erkrankung bzw. die Symptome durch die Turbulenzen der menschlichen Lebensumstände hervorgerufen werden, die Folgen desaströs sein können. (S.29)

Die Sprache des Patienten verstehen

Psychosozialer Stress ist die Hauptursache eines Viertels bis zur Hälfte aller Krankheiten in der Notfallversorgung. (S.115) Barbour führt eine Vielzahl von medizinischen Fällen an, in denen der eigentlichen Ursachenforschung eine große Anzahl von Arztbesuchen, Spezialistenmeinungen und Therapien vorangingen. So klagte ein Patient über Schwindel. Nach vielen ergebnislosen Untersuchungen trug er das Etikett „Schwindel unklarer Genese“. Irgendwann kam durch gezielte Nachfragen heraus, dass der „Schwindel“ seine Beschreibung war, die Leere und Einsamkeit nach dem Tod seiner Frau auszudrücken.

Ein anderes Beispiel, eine Psychologin mit Brustschmerzen aus dem Bekanntenkreis von Barbour. Nach Ausschluss einer organischen Erkrankung konnte er zunächst keine emotionalen Gründe der Beschwerden ausmachen. Nachdem er seine Patientin zusammen mit ihrem Ehemann erlebte, bekam er einen Hinweis. Als er bei der nächsten Konsultation seiner Patientin seinen Ärger über das Verhalten ihres Ehemannes zum Ausdruck brachte, brach die emotionale Kontrolle dieser Frau zusammen. Die eigentliche Ursache ihrer Beschwerden kam zum Vorschein: das dominante Verhalten des Partners ihr gegenüber.

No harm is done by listening

Es geht nicht darum, das Thema Diagnosefindung unzulässig zu vereinfachen. Es sollte aber die Frage erlaubt sein, was gerade im Leben dieses Menschen passiert, wenn eine Diagnose feststeht, die Therapie läuft und die Beschwerden des Patienten anhalten.

„No harm is done by listening.“ (S.69)

Eine detaillierte Alltagsbeschreibung, ein intensives Interview zu Beginn, könnte einen langen Leidensweg ersparen.

„In der medizinischen Praxis sehen wir unterdrückte Emotionen am häufigsten in Form von körperlichen Symptomen zum Ausdruck kommen.“ (S. 173)

Ich erinnere mich an eine Patientin mit Schlaganfall und tagelang anhaltenden hohen Blutdrücken, die medikamentös nicht in den Griff zu bekommen waren. Erst, nachdem die Patientin aussprechen konnte, was sie bedrückte, reagierte ihr Organismus auf die angebotenen Medikamente.

Was wäre, wenn die menschliche Situation nicht umgangen würde durch Reduktion auf Diagnose und Behandlung?

Nach der Erfahrung von Barbour ist das Zuhören und Verständnis für den Patienten die Behandlung, selbst wenn an seinen Lebensumständen nichts verändert werden kann.

„Wenn wir aber auf Diagnose und Behandlung fokussieren, also auf das, was schiefläuft und wie das medikamentös behandelt werden kann, wird die Person, die den Arzt aufsucht, sich als Patient verstehen, als krank und abhängig von der angebotenen Hilfe. Wenn wir aber auf die Bedürfnisse der Person fokussieren, die Stärken, Schwächen und das latente Potential für die nötige Veränderung, können wir die Erkrankung möglicherweise in eine positive Lernerfahrung verwandeln.“ (S.67)

Was Patienten, Pflegende und Ärzte brauchen

In: Who Cares stelle ich in Kapitel 2.2 die Antworten der integrierten Medizin vor, die sich als

• Ganzheitlichkeit zurückholen
• Zuhören
• Weniger Medizin machen, Gesundheit fördern

zusammenfassen lassen. Genau die Punkte, die auch den Pflegenden am Herzen liegen.

Wenn der Patient als Person wieder in den Fokus der Medizin rückt, wenn der Mensch hinter der Erkrankung sichtbar wird, dann ist allen gedient. Dann erhält die Aufgabe der Pflege ihren Sinn zurück, der Patient kann heilen oder versuchen, mit der Krankheit zu leben. Patienten brauchen einen ganzheitlichen Blick und ein offenes Ohr. Pflegende wollen mit ihren Anliegen gesehen und gehört werden. Und die Medizin würde auch profitieren. Die Medizinerinnen und Mediziner können sich auf ihre Aufgaben konzentrieren, für die sie angetreten sind: Krankheiten verstehen, heilen, lindern und den Kranken Beistand leisten.

Es besteht die Möglichkeit, dass mit einem bio-psycho-sozialen Krankheitsverständnis Medizin, Pflege und Patienten gemeinsam die Menschlichkeit ins Gesundheitssystem zurückholen. Gesehen werden, Sichtbarkeit und Zuhören als die Schlüsselbegriffe eines zukünftigen Gesundheitssystems.

Care ist keine Option – sie ist die Grundlage unseres Lebens.

Quellen:

Barbour, Allen 1995: Caring for Patients. A Critique of the Medical Model, Stanford University Press, Stanford, California. (Übersetzung durch die Autorin, mit Hilfe von Google Übersetzer)

Hontschik, Bernd 2012: Körper, Seele, Mensch. Versuch über die Kunst des Heilens, Reihe: medizinHuman, hrsg. Dr. Berd Hontschik, Bd.1 Suhrkamp Verlag Berlin, eBook.

Kummer, Ruth 2026: Who Cares? Pflege zwischen Erschöpfung und Aufbruch. Books on Demand, Hamburg.

Leiß, Ottmar 2020: Konzepte und Modelle Integrierter Medizin. Zur Aktualität Thure von Uexkülls (1908-2004). Transcript und Medical Humanities Bd.8. transcript Verlag Bielefeld. https://www.transcript-verlag.de/978-3-8376-5364-9/konzepte-und-modelle-integrierter-medizin/?c=313026107

Scheidegger; Daniel: „Wir müssen weniger Medizin machen“, Tagesanzeiger.ch vom 13.12.2022. Vgl. auch Positionspapier der Schweizerischen Akademie der Wissenschaften: Nachhaltige Entwicklung des Gesundheitssystems, Vol. 14, No. 2, Bern 2019.